טופס פניה לפסיכולוג מביה"ס

שם התלמיד (חובה)

תאריך לידה לועזי (חובה)

שם האב (חובה)

כתובת (חובה)

סלולרי (חובה)

תעודת זהות (חובה)

בית הספר (חובה)

כיתה (חובה)

שם ממלא הטופס (חובה)

תאריך מילוי הטופס (חובה)

שם פסיכולוג המסגרת (חובה)

סיבת הפניה (חובה)

כישורים ותחומי יכולת (פרט תחומים ויכולת בהן בולט התלמיד לטובה) (חובה)

מצב לימודי (קריאה - דיוק, שטף, הבנה; כתיבה - עיצוב, העתקה, כתיב; חשבון - איזה פעולות שולט; תוכן - לעומת כיתה בתכנים המרכזיים) (חובה)

מצב חברתי (בין חברים - בכיתה, בהפסקות; יחס למורים) (חובה)

התנהגות ומצב רגשי (שקט-מלא מרץ, מנומס-חסר גבולות; סגור-פתוח, שמח-עצוב, סבלן- מתוסכל מהר) (חובה)

פעולות שננקטו עד כה (ציין פעולות שננקטו עד כה לפתור את הבעיה ותוצאותיהן) (חובה)

טיפולים אחרים (האם ידועים טיפולים אחרים - ריפוי בדיבור או בעיסוק, תרפיות, טיפול פסיכולוגי) (חובה)

רקע משפחתי וקשר עם משפחה (נתונים חשובים על משפחה, הקשר מורה משפחה) (חובה)

הערות המנהל (חובה)

מטרת הפנייה (מה הייתם רוצים שיעשה לגבי התלמיד) (חובה)

המלצות הפסיכולוג (חובה)

האם דף זה עזר לך?