בקשה לביטול מקום חניה שמור לרכב נכה

טופס בקשה לביטול חנית נכה

פרטי הנכה:

שם פרטי: (חובה) שדה חובה	שם משפחה: (חובה) שדה חובה	מספר תעודת זהות: (חובה) שדה חובה
מספר רכב בתמרור: (חובה) שדה חובה	כתובת החניה:	תאריך: (חובה) שדה חובה
שם הפונה: (חובה) שדה חובה	נייד: (חובה) שדה חובה	דואר אלקטרוני (חובה) שדה חובה
סיבת הבקשה לביטול החניה: (חובה) שדה חובה

מבקש/ת בזאת לבטל את שמירת מקום החניה עבור מס' רכב הנכה

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?